Síndrome de Estrés Tibial Medial

Síndrome de Estrés Tibial Medial

jueves, 24 de octubre de 2013

Síndrome de Estrés Tibial Medial

Por René Abella; Carolina Arancibia; Felipe Carrión; Nicolás Vidal.


Síndrome de estrés tibial medial 

1. Definición:

El Síndrome de Estrés Tibial medial (MTSS por sus siglas en inglés, Medial Tibial Stress Syndrome) se define como un “dolor a lo largo del borde posteromedial de la tibia, por lo general en el tercio medio y distal, que se caracteriza por presentarse durante el ejercicio, excluyendo el dolor de origen isquémico y por fractura por estrés". (Moen, H 2009). Se presenta generalmente en atletas involucrados en salto como basketball y gimnastas rítmicas,  corredores de largas distancias y personal militar.



2. Causas y mecanismo de lesión del MTSS :

 Las causas del MTSS hoy en dia son controversiales. Se cree que se debe a la aplicación de cargas repetitivas que causan tensión anormal, por consecuencia de estrés repetitivo, causado por las fuerzas excéntricas del músculo Sóleo, y un desbalance en la remodelación del hueso tibial.
La evidencia en la literatura reciente afirma que los osteocitos juegan un papel importante en la mecanotransducción , un mecanismo a través del cual el hueso detecta estímulos mecánicos. Los osteocitos probablemente promueven la remodelación ósea en respuesta a una estímulo mecánico directo o a microlesiones en el hueso.
En pacientes con MTSS, fue encontrada una baja densidad ósea en la región medio distal de la tibia comparada con atletas sanos


3. Factores de riesgo

Algunos factores que pueden provocar el MTSS se pueden dividir en intrínsecos y extrínsecos.

Factores intrínsecos:

1. Pronación excesiva del pie
2. IMC alto
3. Excesivo aumento de ROM de cadera
4. Circunferencia pantorrilla.
5. Asimetría en extremidades inferiores

Los factores intrínsecos son propios e individuales de cada atleta. La pronación excesiva del pie puede ser causada por un colapso del arco plantar, por un pobre desarrollo de este arco o por ambos motivos. Una pelvis desnivelada puede causar el exceso de pronación. Esto tiene que ver también con longitudes distintas de las extremidades inferiores, por lo que hay que diferencias si esta discrepancia se atribuye a un acortamiento anatómico/estructural de la extremidad inferior o por un acortamiento funcional de la extremidad causado por un déficit biomecánico en las cadenas de la pierna y tobillo.

Factores extrínsecos:

1. Historia previa del paciente (sedentarismo, lesiones anteriores)
2.  Entrenamiento incorrecto (aumento brusco de la intensidad o duración de la Actividad física)
3. Actividad física sobre superficies muy duras o irregulares
4. Calzado inadecuado o gastado

Las escaleras, superficies inclinadas o en bancos, bordillos y las superficies irregulares, como pasto, la arena y la gravilla pueden aumentar la tensión. Los atletas deben variar las superficies de entrenamiento, evitando cambios bruscos


4. Epidemiología
El MTSS es frecuente entre el personal militar, los corredores, y bailarines (debido a la exigencia y el tipo de ejercicio y los estudios disponibles hoy en día) con una incidencia de 4% a 35% y es una condición frecuente para corredores (Reshef N, 2012)
Respecto de el sexo que presenta mayor incidencia , en un estudio prospectivo realizado por  Yates y Blanco en cadetes navales de las fuerzas armadas de Australia, mostró incidencia MTSS del 52,9% en las mujeres en comparación con el 28,2% en los hombres (Yates y Blanco, 2004).
 Ademas de ello, un estudio prospectivo en cadetes de la Academia de la Fuerza de Defensa Australiana también mostró que el sexo femenino es un factor de riesgo (incidencia MTSS:  mujeres; 30,6%, varones, el 9,8%,) (S Burne, 2004).
 Reafirmando este estudio, otra investigación realizada en un grupo de corredores Cross-country de secundaria, demostraron que las mujeres tenían 5,46 veces más MTSS que los hombres (19,1% en las mujeres y 3,5 % en los hombres) (Bennett, 2001).



5. Cuadro clínico
El cuadro clínico clásico es dolor en la cara posteromedial de la tibia que aparece al iniciar la actividad física, disminuyendo su intensidad posterior a un breve periodo de calentamiento, reapareciendo y con mayor intensidad mientras más tiempo se lleve realizando actividad física. El paciente relata una sensación de dolor o quemazón. El dolor se atenúa después de algunos días de reposo y re aparece al retomar la actividad física
Inicialmente  se presentan síntomas con la actividad temprana y mejora con el ejercicio continuo pero puede persistir durante toda la actividad cesando pocos minutos terminado el ejercicio. A medida que progresa la patología puede empeorar el dolor, se siente incluso después de que termine la actividad y puede seguir persistiendo luego de ella.
 En casos severos los síntomas pueden aparecer con poca provocación y con AVD que provocan el dolor. 




6. Cuadros de comportamiento similar: Los signos y síntomas de este síndrome nos puede mostrar similitudes que lleven a sospechar de otras patologías que podrían asemejarse pero ciertos hallazgos en la historia clínica nos guiaran a hacer un diagnostico certero.

a) Síndrome compartimental por esfuerzo crónico: El segmento pierna se divide en 4 compartimentos, anterior, lateral, posterior superficial, y posterior profundo. Y se ha descrito también un 5° compartimiento en el cual se encontraría el musculo tibial posterior solamente. Por estos compartimentos se encuentran músculos, paquetes nerviosos, vasculares, por lo que una disminución del volumen del compartimento, o un aumento del volumen de alguno de sus componentes puede causar un aumento de la presión de este.
Este aumento de la presión se presenta con dolor durante el ejercicio (generalmente por aumento del volumen muscular), el que puede cesar al término de este, o intensificarse al día siguiente.

Para diferenciar este síndrome se realiza una prueba de presión compartimental pre-ejercicio, y post-ejercicio, la posterior al ejercicio debe ser tomado a lo mas 5 minutos posterior de realizado, y el paciente debe haber presentado dolor, la prueba se considera positiva cuando la presión de reposo es de 15 mmHg y posterior a los 5 minutos terminado el ejercicio es igual o mayor a 20 mmHg.

No se descarta que se puedan presentar ambos síndromes pues sí hay estudios que identifican aumento de la presión dentro de los compartimentos. Uno de esos artículos describe un estudio realizado "En 12 pacientes con MTSS a los cuales se les midieron sus presiones durante el ejercicio. Se compararon con presiones el síndrome compartimental. Los valores de sus resultados fue que en el grupo con síndrome compartimental fue mayor que el grupo con MTSS ( 28mmHg y 70 mmHg , respectivamente )".



b) Fractura por estrés Se presenta como dolor profundo, persistente, causado por cargas repetitivas, resultante de microfracturas repetitivas, las fracturas por estrés anterior de la tibia, y las de maléolo interno son fracturas de alto riesgo por lo que requieren tratamientos quirúrgicos y periodos de inmovilización largos.
Para diagnosticarla no es suficiente con una radiografia simple, ya que al inicio no suele detectase, se ha demostrado que solo detecta un 10% de los casos, por lo que se utiliza la gammagrafía ósea o una tomografía computarizada, y así apreciar la aparición de tumores malignos. La RM muestra edema dentro de los 3 días iniciada la fractura, por lo que es ha demostrado que es mas sensible y especifica para este diagnostico.




c) Punto gatillo miofascial en el tibial anterior: ocasiona dolor referido en el tercio distal de la tibia. No se han encontrado evidencias de que la sola activación del punto gatillo miofascial pueda crear la sintomatología completa. Ahora bien, dado que es una trigger point que suele ser activo, puede ser una complicación que tenemos que tener en cuenta y que debemos tratar, sobre todo si al presionarlo el paciente refiere dolor en la tibia.

d) Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea:
 Para el  diagnóstico diferencial en pacientes jóvenes sanos con dolor se describe como un dolor profundo o calambres el pie y  la pierna. El dolor por lo general es posterior y se produce después de esfuerzos arduos o vigorosos en ejercicio.
Puede además presentar leve claudicación, pero no se presenta con ejercicio prolongado en la pierna, que puede deberse a la contracción más prolongada del músculo Gastrocnemio que se produce al caminar.



7. Elementos del examen físico presentes en la condición

Según estudios, una combinación de errores en el entrenamiento junto con una serie de anormalidades biomecánicas son factores de riesgo clave para desarrollar MTSS. El kinesiólogo debe realizar un exámen físico completo, con especial atención en el miembro inferior. Dentro de los hallazgos en el examen físico podemos encontrar algunos tales como:
- Sensibilidad a la palpación en el borde medial de la tibia, sobre todo en las regiones distal y medial de esta. No se presentan síntomas neurovasculares por lo general.
- Es posible encontrar hiperpronación de la articulación subtalar del tobillo (se le considera también un factor de riesgo). Por lo tanto, es importante como kinesiólogos realizar una buena evaluación de tobillo.
- Desbalance muscular e inflexibilidad, especialmente encontramos tensión en el Tríceps Sural.
- Debilidad muscular en Tríceps sural. Estudios indican que aquellos atletas con debilidad muscular están más propensos a la fatiga muscular, por lo que conllevaría a una alteración del funcionamiento de los mecanismos y tensión en la tibia
- Debilidad en el core muscular (cadera y pelvis), lo cual también es un factor de riesgo en la lesión de extremidad inferior. La fuerza en cadera y pelvis son importantes, pues pertenecen a un eslabón que permite mantener la estabilidad y mecánica adecuada entre el core y la extremidad inferior. Esta puede ser evaluada mediante el "Test del puente (elevación de la pelvis en posición supino"


8. Datos estadísticos para los elementos relevantes del examen físico y significado de estos


Dos pruebas rápidas para determinar riesgo de MTSS, se han determinado como predictores eficaces, pero los resultados de estos deben ser comparados con un buen examen físico. La primera prueba es la de palpación de la espinilla tibial(SPT) se palpan los dos tercios distales por posteromedial de la pierna y la musculatura que la rodea, es positiva si presenta dolor. La segunda prueba es edema de la espinilla de la tibia (SOT), esta prueba consiste en mantener una presión por 5 segundos en los dos tercios distales de la superficie de la tibia, positiva si hay edema con fóvea, se recomienda comparar con pierna contralateral.
Para el SPT (OR 4.63, 95% CI 2.5 a 8.5), relación positiva de fiabilidad de 3.38. Y para prueba SOTuna relación negativa de 0.095 (OR 76.1 95% CI 9.6 a 602.7) y prueba la combinación de ambas una fiabilidad positiva :OR 7.94 ,negativa: OR <0.00

Cabe agregar que el Gold Standard en este estudio fue la Gammagrafía ósea.
Imagenología:
En la mayoría de los estudios de imagen, el diagnóstico clínico se utiliza como Gold Standard a la hora de establecer la sensibilidad y especificidad de en modalidades de imágenes. El hecho de que la historia y el examen físico se utilicen como el Gold Standard confirma que se hace el diagnóstico clínicamente y que el papel de las investigaciones adicionales es limitada.

Radiografía
Imágenes con radiografía no serían lo más apropiado según la mayoría de los autores de informes normales radiografías. La formación de callos es rara vez visto en el lado medial de la tibia. Se realizó  un estudio en el cual 4 de 46 pacientes con dolor a la palpación por al menos 5 cm a lo largo de la tibia posteromedial mostraron elevación perióstica en la radiografía. En otra investigación que describe la formación de callos , la inclusión criterios para el estudio fueron menos claros.

Gammagrafía ósea
Estudios prospectivos sobre las gammagrafías óseas por Batt et al .  y Gaeta et al . mostraron una sensibilidad de 74-84 % . Batt et al . encontraron una especificidad de 33 % ( razón de probabilidad positiva [LR + ] / negativo cociente de probabilidad [LR -] 1.25/0.48 ) . La baja especificidad se explica por el elevado número de positivos en los atletas y controles asintomáticos .
En un estudio de 100 atletas que presentaban dolores de espalda, se realizaron gammagrafías óseas, examinando la incidencia de anormalidades en la pierna: 34 % de los atletas tenían anormalidades en la parte baja extremidad. Estuvieron en seguimiento luego de 8-14 meses.

Tomografía computarizada de alta resolución
Un estudio de casos y controles reportó una sensibilidad y especificidad de 42% y 100%, respectivamente (LR 0,58). En diez no deportistas asintomáticos, mostraron anormalidades leves en la tibia (ligeramente reducida atenuación cortical). En 20 corredores asintomáticos, 18 de los 40 mostraron anomalías en la tibia tibias (las cuales van desde atenuación cortical ligeramente reducida para la osteopenia cortical). Todas las tibias sintomáticas en pacientes con MTSS mostraron osteopenia cortical.

En conclusión , El diagnóstico por imagenologia de rayos X puede mostrar en un alto porcentaje falsos positivos (un 15% mínimo en la revisión).Para ello, es muy importante una anamnesis correcta, pues hemos dejado atrás otras patologías que pueden manifestarse con los mismos síntomas, pero que son fácilmente descartables como dolor inducido por el ejercicio: atrapamiento nervioso del fibular común, Síndrome del atrapamiento de la arteria poplítea (este estudio identifican casos diagnosticados como síndrome compartimental)
Para el diagnóstico éstos dos últimos si resulta útil la RMN, pero para todos los demás, el scanner óseo con contraste o la gammagrafía son buenas herramientas para diagnosticarlas, pero son pruebas de alto costo, y el diagnóstico clínico suele ser suficiente.

 Por lo tanto, el diagnóstico de MTSS se realiza clínicamente. En los casos en que el diagnóstico no es claro, el clínico puede realizar una gammagrafía ósea o la resonancia magnética, que tienen aproximadamente la misma sensibilidad y especificidad. En comparación con estos valores de la sensibilidad de la TC es más baja, con un mayor especificidad.



9. Anexo 1:
Para guiar la entrevista clínica a continuación mostraremos un cuadro de diagnostico diferencial de dolor por estrés repetitivo de pierna en el cual se encuentran algunos de los cuadros que se asemejan al MTSS descritos en literatura actual:


Síndrome compartimental
Sd. Tibial por estrés.
Fractura por estrés.
Tumor
Tipo de dolor
Fuertes calambres, dolor difuso y opresión.
Difuso a lo largo de los 2/3 mediales del borde tibial.
Profundo, persistente, localizado con mínima radiación.
Profundo y persistente con un poco de radiación
Dolor en reposo
Disminuye o desaparece
Disminuye o desparece
Presente especialmente en la noche
Presente a menuado en dolor nocturno
Dolor en actividad
Aumenta
Aumenta
Presente ( puede incrementar)
Presente
Dolor en calentamiento
Puede aumente o puede manifestarse con el tiempo.
Puede desaparecer
Unilateral
Unilateral
Rango de movimiento
Limitado en la fase aguda
Limitado
Normal
Normal
Comienzo
Gradual a súbito.
Gradual
Gradual
?
Sensación alterada
A  veces
No
No
A veces
Músculo débil o paralisis
Tal vez
No
No
No usual
Elongación
Incremento del dolor.
Incremento del dolor
Minima alteración dolorasa
No incremento del dolor
RX
Normal.
Normal
Temprana: Negativa
Tardia: positiva
Generalmente positivo
Gammagrafía osea (scanner)
Negativo
Captación  periostial
Positivo
Positivo
Pulso
Afectado A veces
Normal
Normal
Normal
Palpación
Sensible a la compresión
Sensibilidad difusa
Puntos sensibles
Punto: Sensibilidad difusa
Causa
Expansión muscular.
Uso excesivo
Sobreuso
?
Duración y recuperación.
Ninguno sin cirugía.
Ningún descanso
Hasta 3 meses
Ninguno con el entrenamieno.


Cuadro 1: extracto traducido al español de Magee Sports physiotherapy manual, Edmonton. AB, Canada,1988. University of Alberta Bookstore.

10. Tratamiento:

10.1 Objetivos de tratamiento:


Si bien el MTSS tiene caracteristicas fundamentales que lo definen como tal, dependera de muchos factores el tipo de linea de tratamiento a seguir. En la literatura actual disponible se enumeran ciertas herramientas que si muestran una respuesta positiva al tratamiento, por lo cual nos permite realizar un tratamiento en base a evidencia lo cual le confiere una solidez a nuestra terapia.
El objetivo principal en el tratamiento será restablecer la función normal de la extremidad afectada para que el paciente se reintegre a sus actividades de la vida diaria. Y las medidas a tomar para lograr este objetivo son las siguientes: 

- Disminuir el dolor, controlar y disminuir el edema:
o   Para ello debemos recurrir al reposo, hielo en la fase aguda para contribuir a la fase de protección.
-  Modificar el programa de entrenamiento: Disminuir la intensidad, frecuencia y la duración del mismo.
-  Gradualmente volver al deporte (en caso de que realice el paciente) con actividades sin dolor
-   Prevenir reincidencia y complicaciones:
o   Las atletas femeninas pueden tener consideraciones especiales dado que presentan una incidencia alta en MTSS.
o   Tratar las disfunciones clave de toda la cadena cinética.
o   Reeducar marcha en caso de requerirlo
o   Considerar órtesis si está indicado
o   Considerar la posibilidad de otras opciones de tratamiento: fisioterapia como las ondas de choque, inyecciones, acupuntura
o   Considerar cirugía para casos recidivantes.

-  Educar al paciente acerca de cómo se produce el MTSS, sobre la actividad que realiza, cuales son beneficiosas y cuales son perjudiciales para su salud:
o   Realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de manera regular
o   Usar calzado adecuado que se ajuste bien, con buena absorción de impactos
o   Cambiar las zapatillas utilizadas cada 400-800 kilómetros de uso.

o   Utilizar ejercicios de bajo impacto y combinar con otro deporte beneficioso (2 o más) durante el periodo de rehabilitación.


10.2 Pauta de tratamiento

Tratamiento conservador:

Fase aguda: 

  • Reposo/hielo. Diversos investigadores consideran que el reposo es el tratamiento más importante en fase aguda. Sin embargo, en atletas el reposo prolongado no es la mejor opción, por lo que otras terapias son necesarias para ayudar al atleta a retonarlo a su actividad física de manera rápida y segura. Estos pacientes pueden requerir reposo relativo y un cese de la actividad deportida durante periodos de tiempo de no mas de 2 a 6 semanas, dependiendo de la gravedad de la lesión y de los síntomas. Se pueden agredar AINES y crioterapia en la zona de la lesión durante 15 a 20 minutos.
  • Fisioterapia. Ultrasonido, electroanalgesia y turbiones se pueden usar como opción, aunque no hay literatura suficiente que respalde la eficacia de estos como tratamiento sobre otras opciones.

Fase subaguda:

  • Modificación de la rutina de entrenamiento. Luego de la fase aguda, debemos centrar nuestros objetivos en la modificación de la rutina de entrenamiento, dirigido a las anormalidades biomecánicas. Disminuyendo la distancia semanal recorrida, frecuencia e intensidad en un 50% mejoraría los síntomas sin necesidad de dejar de realizar por completo actividad física. Se recomienda a los corredores evitar correr en cerros o en superficies disparejas o muy firmes, pero si en superficies uniformes moderadamente firmes y sintéticas, las cuales proveen mayor absorción de impacto y causan menos tensión en la extremidad inferior. Durante esta etapa, los atletas pueden complementar con ejercicios de bajo impacto, tales como: natación, correr en piscina, elíptica o bicicleta estática. Como kinesiólogos, se debe trabajar en desarrollar un plan de rehabilitación adecuado, dando énfasis en la técnica, reeducación de la marcha y retorno a la actividad de manera gradual. Por un período de semanas, los atletas pueden lentamente incrementar la intensidad y duración del ejercicio y agregar ejercicios específicos complementarios, como por ejemplo salto, corrida en cerro siempre y cuando se mantengan libres de dolor. Se deberá evitar cualquier tipo de ejercicio que exacerbe los síntomas o cause dolor.
  • Elongación y ejercicios de fortalecimiento. Diversas literaturas respaldan un régimen diaro de elongación de la pantorrilla y ejercicios excéntricos, con el fin de evitar fatiga muscular. Se debe enfocar el entrenamiento en ejercicios de fortalecimiento del tibial anterior y complementarlos con fortalecimiento de la musculatura eversora e inversora de pie. Estos atletas pueden verse beneficiados además fortaleciendo la musculatura del core de cadera, desarrollo de estabilidad del core con musculatura abdominal fuerte y glútea, mejorando la mecánica y previniendo lesiones de extremidad inferior por sobreuso. Es importante señalar que el desarrollo de fuerza mejorará la resistencia muscular, pero no debe hacerse en ningún caso en etapa aguda, pues puede exacerbar la lesión debido a un incremento de la tensión en la tibia.
  • Modificación del calzado. Algunos estudios han determinado que el uso de calzado adecuado puede disminuir la incidencia de esta patología. Se recomienda a los atletas buscar un calzado con suelas y plantillas que absorban lo suficiente el impacto, ya que reducen las fuerzas a través de la extremidad inferior y pueden prevenir nuevos episodios. Se recomienda también que el calzado debe encajar perfectamente en el talón de manera estable. Algunos médicos recomiendan alternar de calzado de running especialmente cuando uno de ellos se encuentra húmedo, porque compromete la integridad de la zapatilla. Además, se recomienda cambiar de calzado cada 250 a 500 millas (402 a 804 kilómetros aproximadamente), distancia en la cual el calzado pierde sobre el 40% de capacidad de absorción de impacto y soporte.
  • Aparatos ortopédicos. Algunos individuos con problemas biomecánicos pueden beneficiarse con ortopedia. Estos pueden ser suficientes para ayudar con la excesiva pronación del pie y pie plano, como también malas alineaciones del antepié y retropié
  • Terapia manual. Debe incluir la corrección de las principales disfunciones de la cadena cinética. Esta puede ser usada para corregir anormalidades musculoesqueléticas de la columna, articulación sacroilíaca, pelvis y desbalances musculares. El objetivo de la Terapia Manual es recuperar el ROM, mejorando la simetría muscular y de los tejidos blandos y por último, restaurando la máxima funcionalidad del cuerpo como una sola unidad. Corrigiendo las disfunciones musculoesqueléticas puede disminuir el dolor y mejorar el funcionamiento global, además de ser útil en la prevención de episodios recurrentes de lesión.
  • Entrenamiento propioceptivo. Esta etapa es crucial en la educación neuromuscular. Se puede realizar estando en apoyo monopodal o platillo de Freeman. Mejorar la propiocepción incrementará la eficiencia de las articulaciones y musculatura estabilizadora y postural. A su vez, ayudará al cuerpo a reaccionar de manera adecuada frente a superficies irregulares, lo cual es clave al momento de reincidir en la lesión.
  • Inmovilización

Otras opciones de tratamiento:

  • Terapia de ondas de choque extracorpórea (ESWT). Son usadas en varias tendinopatías de extremidad inferior. No hay suficiente evidencia al respecto si resulta o no beneficiosa para el MTSS.
  • Inyecciones. Lo que buscan estos métodos es estimular la curación de los tejidos lesionados. Dentro de estas técnicas, se incluye la cortisona (antiinflamatorio). Al igual que en ESWT, no hay suficiente evidencia que avale la eficacia de este tratamiento.
  • Acupuntura. Se ha identificado sólo un estudio que hable de los beneficios de la acupuntura en MTSS. Sin embargo, el problema de este estudio es que la muestra no era lo suficientemente grande (o representativa).
 La eficacia de estas 3 opciones de tratamiento no están del todo claras hoy en día, debido a una falta de estudios y evidencia al respecto.

Tratamiento quirúrgico en MTSS:

El tratamiento quirúrgico es la última opción cuando el tratamiento conservador no logra mejorar los síntomas. La gran mayoría de las personas que acceden a este tratamiento tienen una mejoría significativa. El procedimiento que se realiza acá se llama "Fasciotomía posterior". Los resultados del tratamiento quirúrgica son variable y no siempre pueden mejorar por completo la condición de la patología.


11. Ejercicios relevantes para la condición

Se realizará terapia manual para restaurar el rango normal del movimiento articular, mejorar la simetría de los músculos y los tejidos blandos. Si se encuentra alterada la marcha, se realizará un reentrenamiento de la marcha volviendo a la actividad en una forma escalonada.

Rutina de entrenamiento
 Posterior a la fase aguda, el objetivo del tratamiento debe centrarse en la modificación de los regímenes de entrenamiento y tratar anormalidades biomecánicas
Se empezará realizando ejercicios de bajo impacto, nadar, usar una máquina elíptica o una bicicleta estática, ejercicios en piscina.
Durante un período de semanas se pueden aumentar lentamente la intensidad del entrenamiento y la duración y agregar actividades específicas del deporte , ejercicios de salto acorde al  programa de rehabilitación, siempre y cuando se mantengan sin dolor.

1. El estiramiento y ejercicios de fortalecimiento: Se realizará un régimen diario de estiramiento y fortalecimiento para la  pantorrilla para evitar la fatiga muscular. 
Ejercicio 1: realizar separación de pierna manteniéndose de pie por 2 segundos. Realizar 3 series de 6 repeticiones.
Ejercicio 2: Apoyandose en una muralla o una mesa y realizar una elevacion de talón sobre los dedos del pie. Realizar 3 series de 6 repeticiones.
Ejercicio 3: mantener los dedos de los pies en una superficie más alta que el talón, y realizar ejercicio de elevar el talón sobre los dedos del pie. Realizar 3 series de 6 repeticiones.

Estiramiento 1: con apoyo de una pared, colocar un pie adelante y el pie a tratar detrás para mantener el talón en el suelo alrededor de 8 a 10 segundos, repetir 3 veces.
Estiramiento 2: Busque una superficie estable más alta, coloque los 2 pies sobre la superficie y deje caer levemente el talón, si la superficie no es suficientemente alta no habrá estiramiento. Mantener el talon alrededor de 8 a 10 segundos, repetir 3 veces.
También se realizaran ejercicios de fortalecimiento del tibial anterior y otros músculos que controlan tanto la inversión y eversión del pie.

2. Entrenamiento propioceptivoEntrenamiento del equilibrio propioceptivo es fundamental en la educación neuromuscular. Esto se puede hacer con un Platillo de Freeman en una sola pierna. Al mejorar la propiocepción aumentará la eficiencia de la articulación y los músculos posturales de estabilización, además de ayudar al cuerpo a reaccionar a la ejecución de incongruencias superficiales, lo cual es clave en la prevención de una nueva lesión. Las primeras semanas se realizarán ejercicios propioceptivos sentado apoyando el pie afectado, en donde de a poco se va a empezar a generar carga. Después se realizara el ejercicio de pie con 1 pie en el platillo de freeman, hasta llegar a colocarnos en 1 solo pie en el platillo de Freeman.


También se podrá realizar ejercicios para el  fortalecimiento de músculos de la cadera enfocándose en los músculos abdominales y los glúteos, pudiendo mejorar la mecánica de funcionamiento y prevenir lesiones por uso excesivo de las extremidades inferiores. 

13. Pronóstico

El síndrome de estrés tibial medial tiene un buen pronóstico siguiendo el tratamiento conservador, recuperándose completa o al menos significativamente. Estudios en población atleta han demostrado un tiempo de recuperación de entre 60 a 100 días (Moen, 2012). Sin embargo otros estudios realizados anteriormente en población militar indican un regreso a la actividad de entre 10 a 18 días. Los estudios en población militar poseen grandes restricciones, por lo que se considera como más apropiados un tiempo de recuperación entre 60 a 100 días, basándonos en que se necesita un tiempo de reposo para lograr una reparación del tejido, este tiempo puede ser variable entre sujetos sedentarios y atletas.
En la minoría de los casos en el cual el tratamiento conservador no disminuye los síntomas y se convierten en candidatos a cirugía, la cual también obtiene buenos resultados reportando un retorno a la actividad deportiva preoperatoria en un tiempo estimado de 3 meses.

11. Referencias bibliográficas

1. Bennett, j. E. (2001). Factors contributing to the development of medial tibial stress syndrome in high school runners. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 504 - 510.
2. Debbie I Craig, P. L. (2008). Medial Tibial Stress Syndrome: Evidence-Based Prevention. Journal of Athletic Training , 316 - 318.
3. Dr Maarten H. Moen, J. L. (2009). Medial Tibial Stress Syndrome. sports medicine, 523 - 546.
4. Lavallee, R. M. (2009). Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options.Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 127 - 133.
5. Reshef N, G. D. (2012). Medial Tibial Stress Syndrome. Clinics in Sport Medicine, 273 - 290.
6. S Burne, K. K. (2004). Risk factors associated with exertional. British Journal of Sports Medicine, 441 - 445.
7. Yates B, W. S. (2004). The incidence and risk factors in the development of medial tibial stress syndrome among naval recruits. American Journal of Sports Medicine, 772 - 780.

8. P. Edwards, J. Michelle, W. Hartman, J. Hartman (2005). A Practical Approach for the Differential Diagnosis of Chronic Leg Pain in the Athlete. Sports medicine 33; 1241-1248

9. Beck, B. Tibial Stress injuries: an aetiolofical review for the purposes of guiding management. Sports Med. 1998; 26(4): 265-279. Doi: 10

10. Dugan, S. Weber, K. (2007. Stress fracture and rehabilitation. Physical Medicine Rehabilitation Clinic. 18(3). 401-416.

11. Moen, M.H. (2012). The treatment of medial tibial stress syndrome in athletes; a randomized clinical trial. Sports Medicine, Arthroscopy, Rehabilitation, Therapy & Technology. 4-12.

12. Galbraith, M. Lavallee, M. (2009). Medial tibial stress syndrome: conservative treatment options. Curr Rev Musculoskelet Med. 2(3): 127-133.




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